loader

Hoved

Skarlagensfeber

Turicella otitidis i ørene

Listen over sykdommer for forskjellig diagnose i otitis externa inkluderer et ganske stort antall inflammatoriske og smittsomme sykdommer.

a) Stråling otitis externa. Noen ganger forekommer otitis externa etter et strålebehandlingsforløp. Eksponering for stråling svekker de lokale forsvarsmekanismene i den eksterne hørselskanalen, der patogene mikroorganismer begynner å formere seg; gradvis utvikles en smittsom og inflammatorisk prosess med et karakteristisk klinisk bilde. Hvis sykdommen bare er begrenset til huden i øregangen, er konservativ behandling mulig (spesielt vann bør unngås i øret). Ved alvorlige former for osteoradionekrose med tilsetning av en purulent infeksjon, bør ikke-levedyktige vev fjernes og erstattes med vaskularisert vev.

b) Bullous otitis externa. Bullous otitis externa er preget av dannelse av vesikler eller blemmer i den benete delen av øregangen, som er ledsaget av intens smertsyndrom. Vesiklene inneholder vanligvis hemoragisk effusjon og bør ikke sprekke for å unngå infeksjon. Oftest er sykdommen forårsaket av Pseudomonas aeruginosa, derfor, når du velger et antibakterielt medikament, må dette faktum tas i betraktning. Ikke vatt eller skyll den eksterne hørkanalen, som det forlenger bare utvinningsperioden.

c) Granulering otitis externa. Granulering otitis externa er på mange måter lik det tidlige stadiet av ondartet otitis externa: små plakk og granulering på pedikkelformen i øregangen. Denne tilstanden forekommer ofte hos pasienter som ikke har blitt behandlet i en tidligere episode av otitis externa; det kan også være en manifestasjon av kontakteksem (for eksempel ved bruk av hårspray).

Under påføring eller infiltrasjonsanestesi er det nødvendig å fjerne granuleringen, plassere en tampong i øregangen, dryppe antibakterielle dråper. Dette er vanligvis nok for utvinning. Oral antibiotika bør gis hvis infeksjonen har spredd seg utover øregangen. Hvis pasienten lider av diabetes mellitus eller annen alvorlig medisinsk sykdom, bør en diagnose av ondartet otitis ekstern stilles og passende behandling igangsettes..

Perichondritis i auricle

d) Perichondritis og chondritis. Perichondritis (betennelse i perichondrium) og chondritis (betennelse i brusk) kan være et resultat av otitis extern, traumer eller kirurgi. Pasienten er bekymret for smerter, noen ganger kløe i den eksterne hørkanalen. Over tid blir huden over det berørte området dekket av skorpe og rester av tykt epitel, den berørte brusk begynner å bli våt.

I de tidlige stadier av sykdommen er lokal pleie og aktuell og systemisk antibiotika vanligvis tilstrekkelig for fullstendig bedring. Hvis dette ikke hjelper, bør du toalette øret på nytt og ta vattpinner for flora og følsomhet. Det valgte antibakterielle medikamentet skal være effektivt mot Pseudomonas aeruginosa; i fremtiden blir antibakteriell terapi justert avhengig av resultatene fra den mikrobiologiske studien. Ciprofloxacin i kombinasjon med antipseudomonale dråper (gentamicin, fluorokinoloner) ville være et logisk valg for moderat alvorlighetsgrad..

Hvis den smittsomme prosessen sprer seg til det omkringliggende myke vevet eller lymfesystemet, bør pasienten legges inn på sykehus og intravenøs antibiotikabehandling bør startes (medisiner skal være effektive mot Pseudomonas aeruginosa). I vanskelige tilfeller bør mikrobiologiske studier utføres allerede før behandlingen starter. I vanskelige, ildfaste tilfeller kan konsultasjon med en spesialist på smittsom sykdom være nyttig. På et hvilket som helst stadium av sykdommen er en nødvendig betingelse for utvinning et grundig toalett i den eksterne hørkanalen..

Den metaboliske aktiviteten til bruskvevet er lav, og det samme er blodtilførselen. Derfor, hvis et smittestoff trenger inn i perichondrium eller brusk, kan det være ekstremt vanskelig å eliminere det. Hvis brusk på bakgrunn av en subakutt eller kronisk prosess fortsatt gråter, bør du ta kirurgisk behandling.

Det berørte området blir nøye behandlet. Deretter utføres lokalbedøvelse med en bedøvelse kombinert med epinefrin. Det gjøres snitt og den berørte brusk blir utsatt. Hvis brusk har mistet sitt "perlehvite" utseende, har antageligvis de nekrotiske prosessene gått langt nok, og brusken bør endres. Nekrose sprer seg ofte mye lenger enn det ser ut visuelt. Små avløp blir plassert under hudklaffene og suturert til huden. Hudinsnitt er suturert. Antibiotika kan administreres gjennom dreneringshullene (for eksempel 50 000 U bacitracin per 250 ml saltvann).

Når vevet forbedres, fjernes avløp. Parenteral og aktuell antibiotika, aktuell pleie fortsetter til fullstendig bedring.

e) Furunculosis og carbunculosis. Furunculosis og carbunculosis er et resultat av en smittsom betennelse i hårsekken, den forårsakende mikroorganismen er oftest stafylokokker. Til å begynne med er formasjonen en liten, veldefinert pustule, som gradvis øker i størrelse til å koke. Når flere koker smelter sammen, dannes et karbunkel. Oftest forekommer koker i krysset mellom huden på aurikkelen inn i huden på den ytre hørselskanalen.

For at behandlingen skal være effektiv, må alt akkumulert infisert materiale fjernes. I noen tilfeller kan du provosere til en selvåpning av byllen (varme bandasjer, om nødvendig lokale og systemiske antibiotika). Hvis disse tiltakene er ineffektive, indikeres åpning og tapping av oppkok under lokalbedøvelse..

Øre-koke (kvise)

f) Infeksiøs eksemøs dermatitt. Infeksiøs eksemøs dermatitt utvikler seg med utstrømming av infisert purulent innhold i tympanic hulrom i den ytre hørselskanalen og på den nærliggende huden i parotidregionen. Som et resultat utvikles et sekundært infeksjons- eller autosensibiliseringsfenomen, som manifesteres ved dannelse av skorpe i den ytre auditive kanal. Behandlingen er rettet mot å eliminere den smittsomme prosessen i mellomøret. Støttende behandling består i å fjerne patologisk innhold fra den eksterne hørkanalen, påføre fuktige sterile kremer på skorpene, bruke antibakterielle salver og kremer.

g) Otomykose. Otomycosis er en soppinfeksjon i huden i den ytre hørselskanalen. Og selv om sopp i noen tilfeller er det primære patogenet, oppstår de ofte i sammenheng med en kronisk bakteriell infeksjon i det ytre eller mellomøret. Hvis den primære smittsomme prosessen ikke løser seg, vil otomykosen nødvendigvis gjentas. For vekst og reproduksjon av all sopp er det tre forhold som kreves: fuktighet, varme og mørke. I mangel av fuktighet, stopper veksten av sopp. Representanter for slekten Aspergillus, vanligvis A. niger, finnes som oftest i den ytre hørselskanalen. Hvis A. fumigatus eller A. flavus blir funnet, bør en mer inngripende prosess mistenkes.

Hovedklagen er vanligvis kløe. Når det ses i øregangen, finnes hvite, svarte eller flekkete grå avsetninger. Den første og obligatoriske komponenten i behandlingen er nøye fjerning av all plakk under kontroll av et mikroskop (pasienten er i liggende stilling). Et forsiktig toalett i øret kompletteres med lokal terapi: enten brukes syrnende oppløsninger (for eksempel aluminiumsulfat og kalsiumsulfat) eller tørkepulver (for eksempel borsyre). Du kan også bruke clotrimazol løsning eller salve. Hvis det er en perforering av den tympaniske membranen eller en shunt, kan administrering av clotrimazoldråper være veldig smertefullt. Den beste behandlingen er å kombinere øretoalettet med tørkepulver.

Metacresilacetat kan påføres under endoskopisk veiledning på perforeringens kanter eller på den infiserte shunt. Inntrenging av dette stoffet i tympanic hulrom forårsaker svært alvorlige smerter. Hvis behandlingen mislykkes, bør alle fremmedlegemer (infisert shunt) fjernes, da de fungerer som en permanent smittekilde. Tympanoplastikk utføres for å lukke perforeringen som utflod noen ganger strømmer gjennom.

Otomykose av den ytre auditive kanal

Gentian fiolett kan brukes til pasienter med mastoidhulrom, men det er best å unngå å komme inn i tympanic hulrom. Siden det permanent kan farge stoffer og klær, må det påføres i veldig små mengder for ikke å flekke de omkringliggende gjenstandene..

Den behandlende legen bør forstå at alle antibakterielle dråper er flytende, og at ingen løsning er i konstant tilstand for alltid. Etter hvert vil vannet skille seg fra den aktive ingrediensen det inneholder, og vann er akkurat det soppene trenger for å vokse. Konstant inndyping av dråper i øret med otomykose kan være mot sin hensikt, så surgjørende pulver, som borsyre eller et sammensatt pulver (beskrevet ovenfor), kan hjelpe hvis behandlingen er ineffektiv..

Svært ofte, hos pasienter med tilbakevendende soppinfeksjoner i fortiden, er det allerede blitt utført operasjoner på mastoidprosessen, oftest med ødeleggelse av bakveggen. På grunn av moderat til alvorlig hørselstap, blir disse pasientene ofte tvunget til å bruke høreapparat med lukket øre. Ofte, for fullstendig rengjøring av hulrommet, er det nødvendig å gi pasientene detaljerte anbefalinger, fjerne alt patologisk innhold nøye fra det og deretter bruke tørkepulver (borsyre, kloramfenikol-sulfanilamid-amfotericin B, klormycetin-sulfanilamid-tolnaftat). Bruk av salver mens du har et lukket høreapparat kan fremme soppvekst ved å opprettholde et fuktig miljø. Hvis medisinene ovenfor er ineffektive, kan du bruke gentianfiolett eller metakrylacetat.

Herpes øre

h) Herpetic otitis externa. Herpes zoster og Herpes simplex er virus som kan skade øregangen. Oftest begynner sykdommen med brennende smerter (eller lokal hodepine), da vises vesikler i løpet av få dager. Etter fusjonen og brudd på vesiklene, dukker det opp skorper i deres sted. Herpes zoster forekommer på den ene siden, og påvirker et spesifikt dermatom. Involvering i prosessen med ansiktsnerven ledsages av lammelse eller parese (herpes zoster oticus eller Ramsey-Hunt syndrom).

Støttende pleie består av påføring av tørkemidler som hydrogenperoksyd for å redusere skorpe. Ansiktsnervens funksjon skal overvåkes nøye; Kirurgisk dekompresjon kan være nødvendig for enten klinisk nerveparese eller hvis det er en ENG indikasjon. Svært ofte begynner pasienter å uavhengig skrelle huden fra blemmer; For å forhindre superinfeksjon, bør en olje med bacitracin eller et annet lignende antibiotikum påføres huden. Acyclovir, famciclovir og valacyclovir kan redusere alvorlighetsgraden av herpesinfeksjon, spesielt i tilfeller av herpes zoster oticus. De to siste medisinene har enklere doseringsregimer, de absorberes også bedre når de tas oralt.

Famciclovir kan redusere varigheten av postherpetisk neuralgi. Samtidig er inntaket ledsaget av en økning i nivået av leverenzymer, så det bør brukes med forsiktighet..

i) Dermatose av det ytre øret. Allergisk og kontaktdermatitt kan etterligne diffus otitis ekstern. Årsaksfaktoren kan være absolutt (dvs. i stand til å forårsake hudirritasjon hos enhver person, for eksempel sterke syrer eller alkalier) eller pårørende (dvs. forårsake en reaksjon bare hos personer som er følsomme for det, ofte etter gjentatt bruk; et eksempel på slike stoffer kan være såpe, ørepropper, høreapparatmateriell). Allergisk dermatitt er en forsinket overfølsomhetsreaksjon som oppstår på grunn av virkningen av stoffer som gift eføy, nikkel (finnes i legeringen av noen øreringer), gummi (spesielt i hodetelefoner). Vanligvis er allergisk dermatitt ledsaget av hudspyling, gråt, dannelse av vesikler.

Pasienten er først og fremst bekymret for kløe. Hvis pasienten begynner å klø det ømme stedet, kan sykdommen bli komplisert ved tilsetning av en bakteriell infeksjon. Behandlingen består i å fjerne forårsakende middel og bruke aktuelle kortikosteroider og astringenter. I sjeldne tilfeller (for eksempel en pasient etter cochleaimplantasjon med overfølsomhet for plast), kan den eksterne mottakeren / stimulatoren tildekkes med et annet materiale eller pakkes i vev for å skille det fra huden..

j) Sykdommer i det ytre øret og HIV-infeksjonen. En av sykdommene som ofte forekommer hos HIV-infiserte mennesker og kan forekomme på huden i det ytre øret, er Kaposis sarkom. Den presenteres vanligvis som en rødblå masse som ofte beskrives som hemoragiske knuter. Formasjoner kan være plassert separat fra hverandre, eller de kan slå seg sammen. Når den er lokalisert på aurikkelen eller i den eksterne hørkanalen, utføres sjelden noen behandling. I behandlingen av Kaposis sarkom, cellegift og strålebehandling brukes interferon-alfa. Det forårsakende middelet til den smittsomme prosessen i huden på det ytre øret hos HIV-infiserte mennesker kan være både typisk og atypisk flora.

Hos denne populasjonen er tilbakevendende herpetiske infeksjoner vanlige, så vel som polypper i den ytre auditive kanal, frøset med pneumocyster (som et resultat av kronisk otitis media).

En annen manifestasjon av HIV-infeksjon fra det ytre øret er seboreisk dermatitt, som har et mer vedvarende og ondartet forløp sammenlignet med HIV-negative pasienter. Det må alltid huskes at personer med immunsvikt har økt risiko for å utvikle ondartet otitis externa. En spesialist på smittsomme sykdommer bør være involvert i behandlingen av alle hiv-positive pasienter. Bruk av proteasehemmere av slike pasienter har ført til at otiagriske komplikasjoner er sjeldne hos dem i dag..

k) tilbakevendende polychondritis. Tilbakevendende polychondritis er en progressiv sykdom med et episodisk forløp, som er ledsaget av inflammatorisk ødeleggelse av bruskvev. Sykdommen antas å være av autoimmun karakter, men den eksakte etiologien er ukjent. Brusk i auriklene, strupehode, luftrør, bronkier, nese kan bli påvirket. Symptomene er episodiske, de inkluderer feber, anemi, vevshyperemi, hevelse, smerter, økt ESR under en forverring. Loben blir aldri påvirket, noe som hjelper å skille tilbakevendende polykondritt fra betennelse i underhudsfettet.

Når sykdommen utvikler seg, kan brusk i luftrøret bli påvirket, noe som kan føre til at pasienten utvikler luftveisobstruksjon. Vestibulære lidelser er sjeldne. Diagnosen stilles på grunnlag av anamnese og undersøkelse, en økning i ESR har en tilleggsrolle. En histologisk undersøkelse av bruskvev avslører foci av nekrose, betennelse og fibrose. Behandlingen skjer med orale kortikosteroider. Behovet for intravenøs steroider er sjeldent.

Akutt betennelse i ytre og mellomøret

MD, prof. Kryukov A.I., Ph.D. Turovsky A.B.

GUZ MNPC otorhinolaryngology of the Moscow Department of Health

Akutt mellomørebetennelse

Blant det totale antall personer med patologi av ØNH-organer, er akutt otitis media (AOM) diagnostisert i omtrent 30% av tilfellene. Forløpet av CCA avhenger av etiologien, en kombinasjon av disponerende faktorer, spesifisiteten til morfologiske manifestasjoner og spekteret av funksjonsforstyrrelser. Med CCA er sannsynligheten for utvikling av intrakranielle komplikasjoner (hjernehinnebetennelse, hjerne-abscess, sigmoid sinus-trombose), labyrintitt, parese av ansiktsnerven, mastoiditt, sepsis ganske høy. CCA rangerer nummer to på grunn av komplikasjoner blant alle øresykdommer.

Etiologi og patogenese

Nøkkelrollen i etytopatogenesen av CCA spilles av overgangen til den inflammatoriske prosessen fra nasopharynx til slimhinnen i mellomøret - indirekte gjennom den svelgede åpningen av hørselsrøret. Som et resultat av obturering av hørselsrøret i tympanic hulrom, faller trykket kraftig. Dette fører til dannelse av en effusjon i lumen i mellomøret, som blir infisert på grunn av invasjon av mikrofloraen i nasopharynx. Det skal bemerkes at den rådende mekanismen for infeksjonsgjennomtrengning i mellomørehulen er nettopp det tubogene - gjennom hørselsrøret.

Det er andre måter å trenge infeksjon inn i tympanic hulrom: traumatisk, meningogen - retrograd spredning av smittsom meningokokkinflammatorisk prosess gjennom cerebrospinal væskesystemet i øre labyrinten inn i mellomøret; og til slutt, den fjerde måten er relativt sjelden - hematogen (sepsis, skarlagensfeber, meslinger, tuberkulose, tyfus).

Mikrobiologisk diagnose av otitis media er basert på bakteriologisk undersøkelse av innholdet i mellomøret oppnådd ved tympanocentesis eller tympanopuncture. Indirekte kan det forårsakende middelet bedømmes på bakgrunn av bakteriologisk undersøkelse av innholdet i nesofarynx.

AOM kan være forårsaket av bakterielle og virale patogener, hvor den relative påvisningsfrekvensen varierer avhengig av pasientens alder og den epidemiologiske situasjonen (fig. 1).

Figur 1. Frekvens av forekomst av forskjellige forårsakende midler av CCA

De viktigste årsaksmidlene til CCA er S. pneumoniae og ikke-typede stammer av H. influenzae, sjeldnere M. catarrhalis. Det skal bemerkes at mange stammer av CCA-patogener produserer beta-laktamase, et enzym som bryter ned beta-laktamringen av antibiotika som tilhører gruppen penicilliner og kefalosporiner. I mindre enn 10% av tilfellene er AOC forårsaket av S. pyogenes, S. aureus eller en forening av disse mikroorganismer. Virus utgjør omtrent 6% av alle tilfeller av CCA. Det er ingen streng korrespondanse mellom etiologien til CCA og det kliniske bildet av sykdommen, men det skal bemerkes at pneumokokk CCA vanligvis går mer alvorlig, ofte fører til utvikling av komplikasjoner og er ikke tilbøyelig til selvoppløsning.

En viktig komponent i etiopatogenesen av CCA er faktoren for antibiotikaresistens av bakterier-patogener (tabell 1).

Resistens av de viktigste patogenene av CCA mot antibakterielle medisiner

ForårsakerNaturlig følsomhetNaturlig motstand eller lav følsomhetErvervet (sekundær) motstand
S.pneumoniaePenicilliner, kefalosporiner, karbapenemer, makrolider, lincosamider, co-trimoxazol, rifampicinAminoglykosider, aztreoner, polymyksiner, fluorokinolonerPenicillins, cefalosporiner, makrolider, co-trimoxazol
H.influenzaeAmpicillin, amoxicillin, cefalosporiner, co-trimoxazolErytromycin, aminoglycosidesAmpicillin, amoxicillin
S.pyogenesPenicilliner, kefalosporiner, karbapenemer, makrolider, lincosamider, co-trimoxazol, rifampicinAminoglykosider, aztreoner, polymyksiner, fluorokinolonerPenicillins, cefalosporiner, makrolider, co-trimoxazol
M.catarrhalisPenicilliner, kefalosporiner, karbapenemer, makrolider, lincosamider, co-trimoxazol, rifampicinAminoglykosider, aztreoner, polymyksiner, fluorokinolonerPenicillins, cefalosporiner, makrolider, co-trimoxazol

I følge mange utenlandske forskere er omtrent 20% av S. pneumoniae-stammer og omtrent 30% av H. influenzae-stammer som forårsaker CCA, resistente mot penicilliner. Generelt er i omtrent 25% av tilfellene bakteriell otitis media forårsaket av mikroorganismer som er resistente mot beta-laktamer, og derfor er deres behandling med penicilliner og cefalosporiner dømt til å mislykkes på forhånd..

CCA er en sykdom med et ganske uttalt iscenesettelsesforløp. De fleste forfattere skiller 3 stadier (faser): catarrhal, purulent og reprimerende. Imidlertid ser det ut til å være mer hensiktsmessig å skille mellom 5 stadier av akutt betennelse i mellomøret (tabell 2, fig. 2).

Stadier og kliniske manifestasjoner av CCA

Fase CCASymptomer på sykdommen
ØreverkUtslipp fra den eksterne hørselskanalenAuditiv funksjonTympanic membran tilstandKroppstemperatur
I. Akutt eustachittEr fraværendeFraværendeOverbelastning og støy i øret, autofoniInntrukket, lett kjegle forkortetNormal
II. Akutt catarrhal betennelse i mellomøretModeratFraværendeLedende hørselstap, lunger og tinnitusHypericum og tykte, identifikasjonsmerker med vanskeligheter eller ikke påvisbarSubfebrile
III. Pre-perforativ stadium av akutt purulent betennelseSterkFraværendeAlvorlig ledende hørselstap, mulig sensorineural komponentHypermorfe, identifikasjonsmerker blir ikke oppdaget, det er svulmendefebril
IV. Postperforert stadium av akutt purulent betennelseModerat eller fraværendePurulent utflodAlvorlig ledende hørselstap, støy i øretPerforering bestemmes, hvorfra purulent utslipp kommerFebrile, deretter subfebrile
V. Reparativ faseEr fraværendeFraværendeModerat ledende hørselstap eller normal tinnitusGrått, perforering dekket med et arrNormal

Figur 2. Otoskopisk bilde av den tympaniske membranen i CCA:

A - normal tympanisk membran; B - akutt eustachitt; B - akutt katarrhal betennelse; D - akutt purulent betennelse; D - postperforativ fase; E - reparativ fase

I. Stadiet av akutt eustachitt manifesteres av betennelse i slimhinnen i hørselsrøret og dysfunksjon av sistnevnte. Dette påvirker definitivt tilstanden og funksjonen til mellomøret. For det første er det en reduksjon i trykk i tympanic og andre ørehulrom på grunn av absorpsjon av luft av slimhinnen og fravær eller begrensning av luftstrøm gjennom auditive rør. I denne forbindelse bemerker pasienten en følelse av tetthet og støy i øret, autofoni (første manifestasjoner av ledende hørselstap). En innstilt gaffelundersøkelse av hørsel avslører lateralisering av lyden i Webers eksperiment mot det syke øret, det negative resultatet av eksperimentene til Rinne, Bing og Federice på siden av patologien. Otoskopisk er det bare tilbaketrekning av den tympaniske membranen og forkortelsen av lyskjeglen som bestemmes. På dette stadiet endres ikke den generelle tilstanden til pasienten, kroppstemperaturen forblir normal, hvis vi ikke snakker om ARVI eller influensa, som forårsaket sykdommen.

II. Trinnet med akutt katararrbetennelse i mellomøret er preget av lunger i karene i mellomøret og slimhinnen på grunn av en betydelig reduksjon i trykket i mellomørehulen. På dette stadiet oppstår aseptisk betennelse i slimhinnen i mellomøret ved dannelse av serøst ekssudat. Autofoni slutter å plage pasienten på grunn av fyllingen av tympanisk hulrom med ekssudat. Hørselstap, støy i øret og en følelse av lunger øker, men etter hvert som symptomene går tilbake i bakgrunnen, siden smerter begynner å dominere på grunn av press på smertemottakene til ekssudat og uttalt ødem i slimhinnen. Resultatene fra tuninggaffelstudien av den auditive funksjonen ligner de i den første fasen av sykdommen. Under otoskopi er den tympaniske membranen hyperemisk og tyknet. Hyperemi dekker til å begynne med den ustridige delen av den tympaniske membranen, og spres deretter langs håndtaket på malleus og over hele overflaten av membranen. Samtidig forverres pasientens generelle tilstand, kroppstemperaturen stiger til underfibrile.

III. Det pre-perforative stadiet med akutt purulent betennelse i mellomøret skyldes hovedsakelig tubogen infeksjon i mellomøret og frigjøring av dannede elementer, hovedsakelig nøytrofiler, fra kapillærene i slimhinnen i den tympaniske og andre mellomørehulrom og dermed suppurasjon av ekssudat. Smertene på dette stadiet øker kraftig, og får en utålelig karakter, mens de stråler langs trigeminalnervene på tennene, nakken, svelget, øynene, etc. (den såkalte fjerne otalgi). På dette stadiet noterer pasienter et uttalt hørselstap og økt støy i øret. Testing av tuning av gaffelstester indikerer alvorlig ledende hørselstap. På denne bakgrunn kan en rekke pasienter ha tvilsomme resultater av innstilling av gaffeltester (Weber, Bing og Federice). Dette indikerer som regel utseendet til en nevrofølsom komponent i bildet av hørselstap på grunn av involvering av reseptorformasjonene i øre Labyrinten i den patologiske prosessen. Otoskopisk, sammen med lys hyperemi og ødem, bestemmes en utbuling av den tympaniske membranen med ulik alvorlighetsgrad. Identifikasjonsmerkene til membranen er ikke definert. Pasientens generelle tilstand forverres kraftig. Kroppstemperatur når feberverdier. Bestemmes av uttalte endringer i den generelle kliniske analysen av blod.

IV. Det postperforerte stadiet med akutt purulent betennelse i mellomøret er preget av utseendet til perforering av den tympaniske membranen og utstrømningen av pus inn i den ytre auditive kanal. Proteolytisk aktivitet av purulent ekssudat og dens trykk på membranen når et maksimum, som et resultat av hvilken perforering dannes, noe som er synlig når membranen undersøkes etter foreløpig fjerning av pus fra den ytre hørselskanalen. Smertene på dette stadiet av sykdommen avtar betydelig. Pasienten klager på suppurasjon fra øret, støy i det og hørselstap. Pasientens generelle tilstand og kroppstemperatur normaliseres.

V. Reparativ fase. Symptomer på akutt betennelse stoppes, perforeringen lukkes med et arr. På dette stadiet bemerker pasienten hørselstap og støy i det syke øret. Under otoskopi er den tympaniske membranen overskyet, grå i fargen, det er en cicatricial endring i området med perforering. Pasientens generelle tilstand forstyrres ikke.

Den uttalte iscenesettelsen av NDE antyder en individuell tilnærming til behandling på hvert av disse stadiene. I alle stadier av CCA er spesiell viktighet knyttet til gjenoppretting av funksjonen til hørselsrøret (forskrivning av vasokonstriktormedisiner og lokale glukokortikoider endonasalt, blåser auditorøret i henhold til Politzer, kateterisering, etc.).

Man bør ikke glemme behandlingen av sykdommer som førte til tubulær dysfunksjon og følgelig til CCA. Oftest er de akutte og forverrede kronisk nesofaryngitt, bihulebetennelse, akutt rhinitt, adenoiditt, etc., noe som fører til utvikling av betennelse i området til svelget åpning av hørselsrøret. Mangel på passende behandling bidrar til utvikling av tilbakevendende otitis media (fig. 3).

Figur 3. Årsaker til dysfunksjon i røret

For tiden er det vanlig å foreskrive følgende farmakologiske medisiner for behandling av CCA:

1. Smertestillende for oral administrering: paracetamol eller ibuprofen.

2. Vasokonstriktor medisiner i form av nesedråper (med forsiktighet).

3. Antibakterielle midler.

Oral administrering av avsvampende midler og mukolytiske midler er ineffektiv (det er ingen bevis for effektivitet, i tillegg er bivirkninger mulig).

En av de vanligste feilene i behandlingen av denne patologien er overvurderingen av øredråpens rolle. Dråper som inneholder salisylater, glukokortikoider og lokalbedøvelsesmiddel er nyttige i stadium II og III CCA. Det skal bemerkes at tilstedeværelsen av en antibakteriell komponent i kombinerte preparater ikke er i stand til å utøve noen signifikant effekt på floraen i tympanisk hulrom. Med perforerte otitis media er det tillatt å bruke antibiotiske løsninger (strengt unntatt ototoksiske) for transtympanic administrering. Imidlertid erstatter de ikke systemisk antibiotikabehandling, siden de ikke påvirker floraen i nesehulen, paranasale bihuler og nasopharynx. Ekstrem forsiktighet bør utvises når du bruker øredråper som inneholder ototoksisk antibiotika (neomycin, gentamicin, polymyxin B, etc.), spesielt med perforert otitis media.

Alt dette ovenfor fikk oss til å systematisere behandlingen av NDE i henhold til stadiene i den patologiske prosessen i mellomøret og de identifiserte trekk ved patogenese..

I stadiet av akutt eustachitt (stadium I) utfører vi kateterisering av hørselsrøret og pneumomassasje av den tympaniske membranen ifølge Siegle.

Eustachian tube catheterization utføres daglig, men uten forhåndsavtale av adrenalin og anestesimedisiner. De siste er uønskede av følgende årsaker: først etter vasokonstriksjon med adrenalin utvikler det seg en langvarig vasodilasjonsfase og ødemet i slimhinnen øker, noe som forstyrrer hørselsrørets funksjon; For det andre øker bruk av anestesimidler på den ene siden slimutskillelse, på den annen side er det uforutsigbart med tanke på mulige allergiske og toksiske reaksjoner. En blanding av 0,05% eller 0,1% nafazolinoppløsning og et vannløselig (men ikke suspensjon) kortikosteroid (hydrokortison, dexametason) blir innputtet gjennom kateteret. Bruken av suspensjonen forstyrrer funksjonen til det cilerte epitel av røret. Vi nektet kategorisk å blåse gjennom hørselsrøret ifølge Politzer på grunn av den betydelige sannsynligheten for indirekte infeksjoner (gjennom nesofarynx) i det sunne hørselsrøret..

Av medisinene på dette stadiet av sykdommen, anbefaler vi vasokonstriktor eller snerpende (med rikelig nesesekresjon) nesedråper.

Med utvikling av akutt katararrbetennelse i mellomøret (trinn II), utfører vi også kateterisering av hørselsrøret i henhold til metoden beskrevet ovenfor. På dette stadiet av sykdommen må pneumomassasje av den tympaniske membranen forlates på grunn av smertefullheten av prosedyren. Sammen med dette gjennomgår pasientene en endaurisk mikrokompresjon i følge M.F. Tsytovich. Metoden for å utføre komprimeringen er enkel: en tynn bomulls- eller gasbind-turunda fuktet med osmotol (en blanding av 70 eller 90% etylalkohol og glyserin i et forhold på 1: 1) settes inn i den ytre lydkanalen, og deretter forsegles den utenfra med en bomullspinne med vaselinolje. Dermed tørker ikke turunden som er fuktet med osmotol, og blandingen som brukes har en dehydrerende, varmende og smertestillende effekt. Kompressen forblir i øret i 24 timer. Fra medisiner bruker vi også nesedråper som inneholder vasokonstriktor eller snerpende komponenter.

Fase III betennelse i mellomøret - stadiet av akutt purulent pre-perforativ betennelse: til å begynne med gjennomgår pasienten kateterisering av auditive tube og endaural mikrokompress med osmotol i henhold til skjemaet beskrevet ovenfor. Etter 20-30 minutter kan du være overbevist om effektiviteten av behandlingen. I tilfelle det er en effekt, blir behandlingen utført som den som utføres for akutt katarral betennelse i mellomøret. Hvis effekten ikke forekommer, er det nødvendig å utføre paracentesis eller tympanopuncture. Paracentesis utføres i henhold til den allment aksepterte teknikken etter foreløpig intrameatal anestesi ved bruk av 1 ml 2% lidokainløsning. I dette tilfellet kan tympanopunktur være den valgte metoden og utføres med en tykk injeksjonsnål etter foreløpig infiltrasjon intrameatal anestesi i de bakre delene av den tympaniske membranen. Med tympanopunktur blir det purulente innholdet aspirert fra tympanisk hulrom med en sprøyte. Fra medisiner er det nødvendigvis foreskrevet smertestillende midler som inneholder paracetamol i kombinasjon med koffein, kodein, etc. I det andre behandlingsalternativet blir pasienten således overført fra stadium III CCA til IV. I stadiet av akutt purulent postperforativ otitis media (stadium IV) vises en ekstra rute for medikamentadministrasjon - transtympanal (gjennom naturlig eller kunstig perforering av den tympaniske membranen). Likevel, for alle pasienter i denne fasen av CCA, utfører vi nødvendigvis kateterisering av hørselsrøret, foreskriver vasokonstriktor og snerpende nesedråper. Lokal behandling kompletteres absolutt av et daglig (om nødvendig hyppigere) toalett i den eksterne høreskanalen. Antibiotika med et bredt spekter av virkning, som ikke krystalliserer og ikke har en ototoksisk effekt (cefalosporiner, etc.), administreres transtympanalt. I tilfelle suppuration vedvarer, er det nødvendig å ty til en studie av mikrofloraen av purulent ekssudat for sensitivitet for antibiotika og fortsette lokal behandling under hensyntagen til innhentede data..

Av medisinene med generell virkning anbefaler vi de ovennevnte smertestillende midler som inneholder paracetamol, avhengig av alvorlighetsgraden av smertesymptomet.

Til slutt krever trinn V CCA - stadiet med utvinning, reparasjon - ikke alltid observasjon av en otiatrist. Det skal imidlertid bemerkes at nettopp dette stadiet er full av faren for kronisering av en akutt prosess eller utviklingen av en klebeprosess. I denne forbindelse, på slutten av akutt klebebetennelse i mellomøret, er det nødvendig å kontrollere arrdannelsen i perforasjonen. Ved slapp arrdannelse kan en halvlederlaser av typen "Mønster" med en strålingsbølgelengde på 0,890 mikron og en gjennomtrengende kraft på opptil 7 cm brukes lokalt. Laserterapiforløpet består av 5-6 daglige prosedyrer med en eksponering på 5 minutter.

Lokalt kan tinkturer av jod og lapis (40%) brukes til å cauterisere kantene på perforeringen. Det må huskes at dannelse av vedvarende perforasjoner og kronisitet for akutt betennelse i mellomøret vanligvis er forårsaket av utilstrekkelig kateterisering av auditorøret og transtympanisk administrering av borsalkohol i den perforerte fasen av betennelse. I dette tilfellet, hvis konservativt det ikke er mulig å gjenopprette integriteten til den tympaniske membranen, er det nødvendig å ty til myringoplastikk. Men samtidig er det viktig å sørge for at den akutte betennelsen i mellomøret blir fullstendig desinfisert og at auditive tube blir gjenopprettet..

Med dannelse av vedheft i det tympaniske hulrommet, vil fenomenene ledende hørselstap vedvare. Og i dette tilfellet er en tuninggaffelstudie av hørsel ganske nok: å utføre tester av Weber, Bing og Federice ved å bruke tuninggaffel C128. I nærvær av tegn på ledende hørselstap (lateralisering av lyd i det syke øret, negative eller tvilsomme resultater i forsøkene på Bing og Federice), er det nødvendig å gjennomføre et kurs for kateterisering av auditorøret med introduksjon av proteolytiske enzymer (chymopsin, chymotrypsin), et forløp med elektroforese med lidase-løsning til området av pause trommehinne av Siegle.

Spørsmålet om det er lurt å bruke systemisk antibiotikabehandling i CCA er fortsatt kontroversielt. Det må huskes at opptil 75% av tilfellene av AOM forårsaket av M. catarrhalis og opptil 50% av tilfellene forårsaket av H. influenzae løser seg på egen hånd (uten antimikrobiell terapi i 24-72 timer). Påfølgende resorpsjon av effusjon i tympanic hulrom finner sted innen 2 uker. Når det gjelder S.pneumoniae-indusert CCA, er dette tallet lavere og er omtrent 20%. Pneumococcus kan betraktes som et viktig årsaksmiddel for CCA, i forbindelse med at valget av et antibakterielt middel er fokusert på dette patogenet. Imidlertid anbefaler de fleste otiatrister bruk av systemiske antibiotika i alle tilfeller av CCA på grunn av risikoen for intrakranielle komplikasjoner. Så før antibiotikas tid utviklet seg intrakranielle komplikasjoner mot bakgrunn av purulente former for CCA i omtrent 2% av tilfellene; forekomsten av mastoiditt var 12%. For øyeblikket er slike komplikasjoner mye mindre vanlige (0,04-0,15%). Etter vår mening anbefales et kurs med systemisk antibiotikabehandling for alle pasienter i trinn III og IV av CCA. Hvis pasienten har alvorlig somatisk patologi (diabetes mellitus, nyre og blodsykdommer), øker behovet for systemisk bruk av antibiotika.

Det er klart at det optimale kriteriet for valg av et antibakterielt medikament er en bakteriologisk undersøkelse av mellomøreekssudatet med bestemmelse av artssammensetningen i floraen og dens følsomhet for antibiotika. I praksis er det nødvendig å empirisk forskrive antibiotikabehandling (tabell 3, 4). Selv med bruk av antibiotika som er aktive mot patogener isolert fra mellomøret, noteres imidlertid ikke alltid klinisk utvinning. Dette bekrefter nok en gang behovet for en integrert tilnærming til behandling..

Algoritme for behandling av otitis media

SykdomsformType terapi og brukte antibakterielle midler
Mild til moderat CCA
- pasienter som ikke har fått antibiotika den foregående månedenMonoterapi. Valg av medikament er amoxicillin. Hvis du er allergisk mot beta-laktamer, azitromycin, klaritromycin eller roxithromycin
- pasienter som fikk antibiotika i løpet av forrige måned og / eller hvis amoxicillin er ineffektivt etter 3 dagers administreringMonoterapi. Valg av medikament er amoxicillin / clavulanate. Alternative medisiner - ceftriaxone, cefuroxime axetil. Hvis du er allergisk mot beta-laktamer, azitromycin, klaritromycin eller roxithromycin
Alvorlig og tilbakevendende (4 eller flere episoder per år) CCA
- pasienter som ikke har fått antibiotika den foregående månedenMonoterapi. Valg av medikament er amoxicillin / clavulanate. Alternative medisiner - ceftriaxon, cefepime. Hvis du er allergisk mot beta-laktamer - azitromycin, klaritromycin, roxithromycin eller levofloxacin, moxifloxacin
- pasienter som fikk amoxicillin / clavulanat den foregående månedenMonoterapi. Legemidlene du velger er ceftriaxon, cefepime. Alternative medisiner - levofloxacin, moxifloxacin
Vedvarende otitis media (symptomer på otitis media vedvarer etter 1-2 kurs med empirisk antibiotikabehandling)
- pasienter som fikk antibiotika den foregående månedenKombinert terapi. Valg av legemidler er levofloxacin (moxifloxacin) + metronidazol eller ceftriaxon + metronidazol. Hvis det er en positiv effekt innen 12-24 timer, fortsetter antibiotikabehandling. Hvis det ikke er noen effekt, utføres kirurgisk behandling

De viktigste antibakterielle midlene som brukes til å behandle CCA

Et stoffEnkel dose for voksne, mgFrekvens på opptak per dagKurs, dagMottaksfunksjon
Amoxicillin50035-7Inni, uansett matinntak
Amoxicillin / clavulanate62535-7Inni, uansett matinntak
cefaclor50035-7Inni, uansett matinntak
cefuroksim250-50025-7Inni under måltidene
Ceftriaxone100015-7intramuskulært
Azithromycin50013Via munnen, før eller etter måltider
klaritromycin2502femInni, uansett matinntak
Roxithromycin15025-7Inni, før måltider
Ciprofloxacin50027Innenfor, etter å ha spist
Ofloxacin40027Innenfor, etter å ha spist
Kotrimoksasol9602tiInnenfor, etter å ha spist

Hvis symptomene på otitis media vedvarer etter 1-2 kurs med empirisk antibiotikabehandling, er det vanlig å snakke om vedvarende otitis media. Den største prosentandelen av feil i behandlingen av denne sykdommen ble observert ved bruk av co-trimoxazol (75%) og amoxicillin (57%), fulgt av cefaclor (37%) og cefixime (23%). Det mest effektive antibiotikumet er amoksicillin / klavulanat (12% sviktfrekvens)

Co-trimoxazole er svært giftig og forårsaker alvorlige allergiske reaksjoner. Det er overbevisende data om den høye motstanden mot den av patogenene til TSS i Russland. Ampicillin er preget av lav biotilgjengelighet (30-40% sammenlignet med 90% biotilgjengelighet av amoxicillin), det er ikke bare uønsket å bruke antibiotika parenteralt i poliklinisk praksis, men i de fleste tilfeller er det kontraindisert.

Det er tre hovedbetingelser for effektiviteten av antibiotikabehandling:

- tilstedeværelsen av patogenens følsomhet for et antibiotikum;

- sikre konsentrasjonen av antibiotikumet i mellomøret væske og blodserum over MIC for patogenet;

- opprettholde konsentrasjonen i mellomøret væske og blod serum over MIC i 40-50% av tiden mellom doser av stoffet.

Orale medisiner som gir disse forholdene, og derfor er tilstrekkelige for empirisk behandling av CCA i poliklinisk praksis, bør betraktes som amoksicillin, siden det er det mest aktive mot penicillinresistente pneumokokker, samt makrolidantibiotika (spiramycin, azithromycin, klaritromycin, etc.), som bør brukes hvis du er allergisk mot beta-laktamer. Med resistens av patogener mot amoxicillin (med vedvarende, tilbakevendende otitis media), foreskrives amoxicillin med clavulansyre, ceftriaxon, cefuroxime ascetil og fluorokinoloner av de siste generasjoner (levofloxacin - 500 mg en gang om dagen, moxifloxacin - 400 mg en gang om dagen, cicif - mg 2 ganger om dagen, norfloxacin - 400 mg 2 ganger om dagen, etc.).

Bruk av fluorokinoloner i ukompliserte former for CCA bør behandles med forsiktighet. Vi må ikke glemme at de fremdeles anses som reservemedisiner, derfor er utnevnelsen mer hensiktsmessig når det er høy risiko for utvikling eller komplikasjon av otitis media, så vel som i tilfeller av ineffektivitet av antibiotikabehandling med andre medisiner. I denne forbindelse er det mulig å foreslå følgende skjema for antibakteriell terapi for kompliserte former for CCA: amoxicillin / clavulanat - 650 mg 3 ganger om dagen i 48 timer; med en positiv effekt - fortsettelse av den spesifiserte behandlingen, ellers - levofloxacin (500 mg en gang om dagen), moxifloxacin (400 mg en gang om dagen).

Evaluering av effektiviteten av behandlingen blir utført i henhold til følgende kriterier. Utnevnelse av tilstrekkelig systemisk antibiotikabehandling fører som regel til en rask (24–48 timer) forbedring av pasientens velvære, normalisering av kroppstemperatur og forsvinning av generelle symptomer. Ellers er det vanligvis nødvendig med en antibakteriell endring. Restforandringer i hørselen og en følelse av ørebelastning kan forbli opptil 2 uker etter fullstendig forsvinning av de kliniske symptomene på AOM og krever ikke videreføring av antibiotikabehandling.

En av de vanligste komplikasjonene av CCA er mastoiditt. [* Mastoiditt forstås som skade på alt vev i mastoidprosessen (endostitt, osteitt, periostitt og osteomyelitt) ledsaget av en kombinasjon av betennelse fra slimhinnen i prosessen (ekssudasjon, endring, spredning) av mikrobiell etiologi. *] I Moskva er frekvensen av spredning av mastoiditt 0,15%, i Russland - opptil 1%. I otitis media forårsaket av H. influenzae eller M. catarrhalis, er mastoiditt sjelden. I kontrast er infeksjoner med S. pneumoniae assosiert med en relativt høy risiko for å utvikle mastoiditt..

I tillegg til CCA er mastoiditt et levende eksempel på en iscenesatt sykdom, og iscenesettelsen av patomorfologiske prosesser i mastoidprosessen korrelerer tydelig med iscenesettelsen av det kliniske bildet av sykdommen..

Iscenesettelsen av patomorfologiske prosesser ved mastoiditt (Geshlin A.I., 1929):

I. Osteoklase (benresorpsjon) - 10 dager.

II. Osteoklase, fortsetter parallelt med osteoblazis (prosessen med beindannelse) - 11-30 dager.

III. Osteoblase i en dominerende form - starter fra dag 30.

Patogenetiske stadier av typisk mastoiditt (Palchun V.T., Kryukov A.I., 2001):

I. Eksudativt: lokalisering av prosessen i slimhinnesjiktet (benet er intakt, cellene er fylt med ekssudat, slimhinnen er tyknet).

II. Alterativ-proliferativ: involvering av beinvev i den inflammatoriske prosessen med ødeleggelse av intercellulær septa.

Det kliniske bildet av mastoiditt. Tegn på mastoiditt kan vises på forskjellige tidspunkt i utviklingen av CCA. Så med skarlagensfeber, meslinger eller postinfluenza otitis media, blir de ofte observert i de første dagene av sykdomsutviklingen, men vises oftere på et senere tidspunkt (slutten av 2. og begynnelsen av den tredje uken).

Ved undersøkelse av en pasient, i typisk tilfelle, bestemmes hyperemi og infiltrasjon av huden i mastoidprosessen på grunn av periostitt. Aurikkelen kan stikkes frem eller ned. Palpasjon av mastoidprosessen er kraftig smertefull, spesielt i området med toppens plattform, ofte langs den bakre kanten. For mastoiditt er uttalt hørselstap karakteristisk for typen lesjon av det lydledende apparatet. Aktivering av betennelse i mastoidprosessen kan føre til dannelse av en subperiosteal abscess på grunn av gjennombrudd av pus fra cellene under periosteum. Fra denne tiden vises svingninger, som bestemmes av palpasjon. Det må huskes at hos eldre forekommer subperiosteal abscess sjeldnere enn hos unge mennesker. Et karakteristisk otoskopisk symptom på mastoiditt er overhenget av det myke vevet i den bakre overordnede veggen av den benete delen av den ytre auditive kanal ved den tympaniske membranen, som tilsvarer den fremre veggen i hulen. Noen ganger er den vanlige suppurasjonen gjennom en perforering i tympanic membranen ledsaget av en rikelig utslipp av pus gjennom den bakre veggen av den ytre auditive kanal. For å fastslå årsaken til en slik økning i suppuration er det bare mulig med en grundig rengjøring av øret og påvisning av en fistel som pus skilles fra. Det er andre måter å spre infeksjonen fra mastoidprosessen på (fig. 4).

Figur 4. Smittemåter spres:

1 - kranialhule; 2 - inngang til antrummet; 3 - auditive tube; 4 - indre jugular vene; 5 - hakk i den digastriske muskelen; 6 - subperiosteal plass; 7 - tympanisk hulrom

Diagnostikk av mastoiditt. Av stor betydning i diagnosen er metoden for radiografi av de temporale bein, spesielt en sammenligning av det radiografiske bildet av det berørte og sunne øret. Med mastoiditt bestemmes en reduksjon i pneumatisering, sløring av antrummet og cellene på roentgenogrammet av varierende intensitet. Diagnostisering av mastoiditt er vanligvis grei. Et unntak er behovet for å differensiere mastoiditt og otitis ekstern (fig. 5 og tabell 5).

Figur 5. Utvendig riss av det ytre øret med perikondritis i aurikkel (A) og mastoiditt (B)

Differensialdiagnostiske tegn på mastoiditt og mellomørebetennelse

symptomerOtitis externamastoiditis
Spontan smerteØkt ved tyggingBlir ikke verre når du tygger
TrykksmerterMaksimal smerte når du trykker på tragusMaksimal smerte når du trykker på mastoidbenet
Smerter forårsaket av å trekke i øretØrekjøring er ekstremt smertefulltØrekjøring er smertefri
HudtilstandHevelse i huden under aurikkelenHevelse i huden bak aurikkelen
Tilstanden til den eksterne hørkanalenHevelse i bruskdelen av den eksterne hørkanalenHevelse i huden på den benete delen av øregangen (pubescens i den øvre bakre vegg)
Tympanic membran tilstandNormalEndret
HørselNormalVanligvis nedgradert
TemperaturNormal eller svakt forhøyetØkte nesten alltid

I noen tilfeller trenger pus fra mastoidprosessen (som luftcellene er involvert i prosessen) inn i pyramiden i det temporale beinet. Lokaliseringen av prosessen på dette stedet kalles petrositt, og i området til toppen av pyramiden - apisitt. De kliniske symptomene på petrositis inkluderer utbruddet av en veldig sterk, hovedsakelig om natten, hodepine på siden av det øre øret, som utstråler enten til bane, eller til pannen, tempelet eller tennene, noe som forklares med involvering av en rekke kraniale nerver i prosessen, og først og fremst trigeminal (hoved Dermed ligger Gasser-knuten nær toppen av pyramiden). Ved petrositis kan pasienter oppleve diplopi og begrensning av øyebollens bevegelse utover på grunn av skade på abducensnerven. Inntreden av ptose, begrensning av øyebollens bevegelse innover og nedover er assosiert med spredning av betennelse til oculomotor nerven. Den kombinerte lesjonen av abducens og oculomotor nervene fører til oftalmoplegi - fullstendig immobilitet i øyet.

Kirurgiske metoder er mye brukt i behandling av mastoiditt. Algoritmen for behandling av mastoiditt er vist i diagrammet (fig. 6).

Figur 6. Algoritme for behandling av mastoiditt

Labyrintitt er en akutt eller kronisk betennelse i det indre øret, som har en begrenset eller diffus (diffus) karakter og ledsages i ulik grad av en uttalt lesjon av reseptorene til de vestibulære og lydanalysatorene. På grunn av det anatomiske og topografiske trekk ved det indre øret, er dets betennelse alltid en komplikasjon av en annen, vanligvis inflammatorisk, patologisk prosess. Ved opprinnelse skilles tympanogen labyrintitt (den vanligste), meningogen, hematogen, traumatisk.

Tympanogenic labyrintitis er en komplikasjon av akutt medie i otitis. Gjennomtrengningen av den inflammatoriske prosessen fra mellomøret inn i det indre øret med CCA kan skje gjennom membranformasjonene til kukleærvinduet (fenestrae cochleae) og vestibulevinduet (fenestrae vestibuli). Hovet og penetrert av småcelleinfiltrasjon av bindevevsformasjoner av vinduer er vanligvis farbar for bakterietoksiner. Samtidig ledsages den utviklende og progressive serøse (serøs diffus labyrintitt) i det indre øret av væskeekstravasasjon og en økning i intra-labyrinttrykk. Dette kan føre til et gjennombrudd av membranen i vinduene fra innsiden fra siden av det indre øret til det ytre inn i mellomøret, penetrering av mikrober gjennom den dannede åpningen inn i labyrinten fra mellomøret og forårsake purulent labyrintitt. Utfallet av serøs betennelse kan være: a) utvinning, b) opphør av betennelse med vedvarende dysfunksjon av auditive og vestibulære analysatorer, c) utvikling av purulent labyrintitt og funksjonell død for alle reseptorer i det indre øret.

Diagnostikk. Grunnlaget for det kliniske bildet av labyrintitt er symptomer som reflekterer dysfunksjon av vestibulære og auditive reseptorer i det indre øret; mulig skade på ansiktsnerven og medfølgende nerver - n. Intermediner, sekretorisk stor stein nerv. Blant de vestibulære symptomene er den største diagnostiske verdien svimmelhet (systemisk svimmelhet er karakteristisk, noe som uttrykkes i en illusorisk følelse av rotasjon av objekter rundt pasienten, vanligvis i samme plan, eller rotasjon av pasienten selv), spontan nystagmus (som et resultat av ubalanse mellom labyrinter, som vanligvis oppstår når irritasjon eller undertrykkelse av en av labyrintene), avvik fra normen for post-rotasjons- og kalorisk nystagmus, forstyrrelser i statikk og koordinasjon, autonome reaksjoner. Hørselstap ved labyrintitt er i karakteren som sensorineural hørselstap, som vanligvis er mer uttalt i høyfrekvenssonen, noen ganger forekommer døvhet, spesielt ved purulente og nekrotiske former for labyrintitt. Støyen i øret er oftere av høy karakter, den øker med hodet.

I tillegg til labyrintitt inkluderer sykdommer som forekommer med nedsatt balanse og hørselsfunksjon cerebellar abscess, otogen arachnoiditis, neurinom av VIII paret av kraniale nerver. Å gjenkjenne tegn på labyrintitt er vanligvis grei.

Behandling. Ved akutt diffus labyrintitt, dets serøse og purulente former, utføres konservativ behandling, som inkluderer antibakteriell og dehydreringsterapi, normalisering av lokale trofiske lidelser i labyrinten, reduksjon av patologiske impulser fra øret, forbedring av den generelle tilstanden. Antibiotika med et bredt spekter av virkning brukes, ligner de som brukes for mastoiditt i doseringer som lar dem trenge gjennom BBB (for eksempel amoxicillin / clavulanat - opp til 7,2 g / dag IV eller ceftriaxon - 2 g 2 ganger om dagen). Dehydreringsterapi består av kosthold, bruk av diuretika (osmotisk preferanse er gitt), og introduksjon av hypertoniske løsninger. Av de hypertoniske løsningene er de mest utbredte intravenøse infusjoner av 20–40 ml 40% glukoseoppløsning, 10 ml 10% kalsiumkloridløsning, intramuskulær injeksjon av 10 ml 25% magnesiumsulfatoppløsning. Normalisering av lokale trofiske lidelser oppnås ved å foreskrive askorbinsyre, rutin, vitamin K, P, B12, I6, ATP, kokarboksylase.

Blokkering avferensjon fra labyrinten, og derfor svimmelhet, utføres ved subkutane injeksjoner av atropin, scopolamin.

Otogene intrakranielle komplikasjoner. Hyppigheten av forskjellige former for otogene intrakranielle komplikasjoner blant pasienter med AOM er omtrent 0,05% og har en viss tendens til å avta på grunn av forbedrede metoder for tidlig diagnose og rasjonell terapi av AOM. Anatomiske og topografiske forutsetninger for overgangen av den inflammatoriske prosessen fra det temporale beinet til kranialhulen spiller en betydelig rolle i forekomsten av inflammatorisk intrakraniell patologi.

Oftest sprer infeksjon fra mellomøret seg i kranialhulen ved kontakt gjennom de øvre veggene i det tympaniske hulrommet og hulene i mastoidprosessen, som er veggene i kraniale fossa. Av så stor betydning for spredning av smitte til bakre og midtre kraniale fossa er de såkalte. hjørneceller som ligger mellom den midtre kraniale fossaen og sigmoid sulcus. Det faktum at en betydelig del av øre-labyrinten og veggen i den benete kanalen i ansiktsnerven ligger ved siden av det tympaniske hulrommet muliggjør overgangen til den inflammatoriske prosessen fra den til labyrinten og ansiktsnerven. Fra labyrinten trenger infeksjonen langs hørselsnerven og dens tilhørende fartøy gjennom den indre auditive kanalen inn i den bakre kraniale fossaen. I tillegg kan pus trenge gjennom akvedukten av vestibulen, og ende i en endolymfatisk sekk: med dens suppuration kan det dannes en ekstradural abscess. Endelig kan infeksjonen trenge inn i kranialhulen gjennom den kukleære akvedukten, som ender i underkanten av pyramiden umiddelbart ved sin bakre underkant og kommuniserer med det subarachnoide rommet.

Otogen hjernehinnebetennelse er den vanligste komplikasjonen av kronisk akutt purulent otitis media. Alle tilfeller av otogen hjernehinnebetennelse kan deles inn i to grupper: primær - utviklet som et resultat av spredning av infeksjon fra øret til hjernehinnene på forskjellige måter og sekundær - som oppstår som et resultat av andre intrakranielle komplikasjoner (sinus-trombose, subdural eller intracerebral abscess). Otogen hjernehinnebetennelse bør alltid betraktes som purulent, den må skilles fra fenomenene med irritasjon i membranene. Otogen hjernehinnebetennelse må differensieres fra epidemisk cerebrospinal og tuberkuløs hjernehinnebetennelse.

I det kliniske bildet av otogen hjernehinnebetennelse er det generelle symptomer på en smittsom sykdom, hjernehinnebetennelse, cerebrale og i noen tilfeller fokale symptomer..

Meningeale symptomer. Disse inkluderer hodepine, oppkast, meningealtegn, nedsatt bevissthet. Hodepine fra lokale, lokale, vanligvis bak øret og tilgrensende parieto-temporale eller parieto-okkipitale regioner, blir diffuse, veldig intense, sprekker, dvs. skaffer seg funksjonene ved en meningeal hodepine. Noen ganger stråler hodepinen til nakken og ned i ryggraden. I 90% av tilfellene er det ledsaget av kvalme og minst 30% - oppkast. Oppkast er ikke forbundet med matinntak, forekommer oftere når hodepinen intensiveres, men noen ganger til og med i tilfeller der den ikke er veldig intens.

Fra den første sykdomsdagen finner man to viktigste hjernehinnesymptomer: stiv nakke og Kernigs symptom. Symptomet på en stiv nakke råder over Kernig-symptomet og vises tidligere. Andre hjernehinnesymptomer kan også registreres: Brudzinsky, ankyloserende spondylitt, generell hypertensjon, fotofobi, etc. Sammen med dette er det patognomoniske tegnet på hjernehinnebetennelse deteksjon av inflammatoriske celler i cerebrospinalvæsken..

Helt i begynnelsen av sykdommen bemerkes slike forandringer i psyken: slapphet, bedøvelse, slapphet med en bevart orientering på plass, tid og selvtillit. Deretter, etter noen timer eller dager, oppstår ofte en mørkhet av bevisstheten, noen ganger med utvikling av sopor i kort tid. Sjeldnere begynner sykdommen med bevissthetstap, som utvikler seg samtidig med temperaturøkningen. Kanskje psykomotorisk agitasjon, vekslende med depresjon og døsighet.

CSF endringer. Et høyt cerebrospinalvæsketrykk bestemmes alltid - fra 300 til 600 (med en hastighet på opptil 180) mm vannsøyle. Fargen på cerebrospinalvæsken endres fra en svak opalescens til et "melkeaktig" utseende, ofte har det form av en grumset, grønngul purulent væske. Cytose er forskjellig - fra 200 til 30 000 celler i 1 ul. I alle tilfeller dominerer nøytrofiler (80–90%). Ofte er pleocytosen så stor at antall celler ikke kan telles. Mengden protein økes noen ganger til 1,5–2 g / l, men ikke alltid i forhold til pleocytose. Klorider i cerebrospinalvæsken forblir innenfor det normale området, eller innholdet avtar noe. Mengden sukker er normal eller lav med normalt blodsukker.

Behandling av otogen hjernehinnebetennelse er mangefasettert, idet man tar hensyn til de etiologiske, patogenetiske og symptomatiske faktorene hos hver pasient. Først av alt inkluderer behandling kirurgisk debridement av fokus og antimikrobiell terapi. Eliminering av det smittsomme fokuset er et obligatorisk prioritert tiltak, uavhengig av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og utbredelsen av endringer i øret. Alvorlighetsgraden av tilstanden er ikke en kontraindikasjon for kirurgi, siden det gjenværende purulente fokuset er en kilde til konstant inntreden av mikrober i det intratekale rommet og rus. I tillegg er purulent hjernehinnebetennelse ikke den eneste intrakranielle komplikasjonen, men kan noen ganger kombineres med sinustrombose, ekstra- og subdural abscess, som ofte oppdages bare under operasjonen.

Antibiotikumbehandling bør startes samtidig med operasjonen. Antibiotikabehandlingsregimer for otogen hjernehinnebetennelse er mange når det gjelder valg av antibiotika, kombinasjoner, doser og administrasjonsmåter. Den mest effektive bruken av antibiotika i begynnelsestrinnet av sykdommen, i forhold til bakteremi, når infeksjonssentrene i membranene ikke er organisert og mikroorganismer er mer tilgjengelige for antibakterielle midler. BBB-permeabiliteten med en uttalt inflammatorisk prosess i hjernehinnene øker med 5-6 ganger.

I lang tid var hovedmetoden for antibiotikabehandling mot hjernehinnebetennelse intramuskulær injeksjon av penicillin i en dose 12.000.000 til 30.000.000 U / dag. På det nåværende tidspunkt, da flertallet av pasientene i løpet av den siste måneden før sykdommen tok antibakterielle medisiner (noen ganger mer enn en gang), virker imidlertid en slik forpliktelse til penicillin uberettiget.

For behandling av bakteriell hjernehinnebetennelse aksepteres det å foreskrive ceftriaxon - 2 g 2 ganger om dagen, sammen med ampicillin - 3-4 g 4 ganger om dagen. Vi har utviklet og bruker for tiden suksessfullt følgende behandlingsregime for otogen hjernehinnebetennelse: amoxicillin / clavulanat - 7,2 g / dag IV, i fravær av effekt innen 24-48 timer - fluorokinoloner av III-IV generasjoner i maksimal terapeutisk dosering.

Samtidig med det etiologiske er det nødvendig å gjennomføre patogenetisk terapi på følgende områder: dehydrering, avgiftning (utført på samme måte som beskrevet ovenfor for labyrintitt), redusert BBB permeabilitet. Midlene som reduserer BBB-permeabiliteten inkluderer en 40% løsning av heksametylentetramin (i / v).

Otogene intrakranielle abscesser. En ekstradural abscess er en samling av pus mellom dura mater og bein. Det oppstår som et resultat av spredningen av den inflammatoriske prosessen fra mastoid og tympanisk hulrom inn i kranialhulen og er lokalisert i midten eller i den bakre kraniale fossa. En ekstradural abscess er vanligvis en komplikasjon av mastoiditt; Ofte observeres pus i tympanic hulrom og mastoid prosessen (taket er ofte ødelagt), og når en ekstradural abscess er lokalisert i den bakre kraniale fossa, flebitt i sigmoid sinus, purulent labyrinthitis. Ved ekstradural abscess som kompliserer akutt purulent otitis media, kan kliniske symptomer på mastoiditt være til stede.

Subdural abscess utvikler seg som en komplikasjon av akutt purulent otitis media. Lokalisert i midten eller bakre kraniale fossa. I den bakre kraniale fossa forekommer en abscess i noen tilfeller med purulent labyrintitt eller trombose i sigmoid sinus.

Intracerebral abscess (hjerne og lillehjernen). Med introduksjonen til praksis av antibiotika, ofte og ukontrollert brukt ved noen feberforhold, har det kliniske bildet av abscesser noe endret seg, der symptomene på kroppens generelle reaksjon på dannelsen av et purulent fokus ofte avtar i bakgrunnen og hovedsymptomene er den volumetriske prosessen i det intrakraniale rommet.

Forløpet til en hjerne-abscess er delt inn i fire stadier: innledende, latente, eksplisitte og terminale. Symptomene er forskjellige i forskjellige stadier av sykdommen. Det kliniske bildet av en otogen intracerebral abscess består av tre grupper av symptomer: generelle symptomer på en infeksjonssykdom, generelle cerebrale symptomer og tegn på lokal hjerneskade, avhengig av abscessens plassering.

De viktigste lokale symptomene på temporær lobabcess er afasi og hemianopsia. Det mest slående symptomet er afasi når den venstre temporale lobe blir påvirket av høyre hånd. Cerebellare abscesser er mye mindre vanlige enn temporale lobabcesser, forholdet er 1: 4–1: 5. Symptomer på cerebellar abscess er ganske klare, men i sammenligning med svulster med samme lokalisering er de mye svakere og mindre vedvarende. Et symptom som svimmelhet, som er ekstremt viktig i diagnosen cerebellare svulster, er betydelig mindre verdifullt i otogene abscesser på grunn av den mulige tilstanden til labyrintitt. Otogene abscesser i hjerne i frontal, occipital og parietal observeres sjeldnere enn temporale. Hvis du mistenker en abscess i frontalben, er det alltid nødvendig å undersøke paranasal bihulene, hvis betennelse er mye oftere enn otitis media, det er årsaken til frontale abscesser.

Behandling av otogene abscesser i hjernen og lillehjernen er kirurgisk - det inkluderer utvidet desinfiseringskirurgi på øret, søker etter og åpner abscessen. Samtidig gjennomføres antibakteriell, dehydrering og symptomatisk behandling i henhold til prinsippene beskrevet ovenfor..

Akutt ytre ørebetennelse

Inflammatoriske sykdommer i det ytre øret er utbredt blant befolkningen, forekommer hos mennesker i forskjellige aldre. Den generelle tilstanden til kroppen spiller en viktig rolle i etiopatogenesen av denne sykdomsgruppen; de er mer vanlig hos pasienter med diabetes mellitus, pasienter med nedsatt immunstatus. Artssammensetningen av forårsakende midler av sykdommer i det ytre øret er ganske mangfoldig. Furunkler i øregangen er ofte forårsaket av S. aureus. Diffuse otitis externa kan være forårsaket av gramnegative stenger, for eksempel: E. coli, P.vulgaris og P. aeruginosa, samt S. aureus og sopp. Fra og med otitis externa forårsaket av Pseudomonas aeruginosa, kan ondartet otitis externa utvikle seg til pseudomonas osteomyelitt i det temporale benet.

Erysipelas og perichondritis kan utvikle seg i området av auricle. Å skille dem imellom er vanligvis ikke vanskelig. Så når det gjelder erysipelas, blir hele aurikkelen vanligvis påvirket, hyperemi og ødem har klare grenser (i form av "flammetunger"), kan passere til underliggende vev. Med perichondritis er inflammatoriske forandringer lokalisert i området av brusk i aurikkelen (se figur 5).

Penicillin antibiotika brukes til å behandle erysipelas. De berørte områdene slukkes med 5% jod-skjær. Med perikondritis, i tillegg til antibiotikabehandling, er kirurgisk inngrep nødvendig: åpning og drenering av subperichondrale abscesser, fjerning av nekrotiske områder av brusk. I begge tilfeller er det mulig å bruke antibakterielle salver, fysioterapi. Behandling av furunkel av den eksterne hørkanalen er kompleks. Ofte er det nødvendig å åpne koke, fjerne pus og nekrotisk vev forsiktig. Med furunkler i den eksterne hørkanalen er lokal bruk av antibiotika ineffektiv, og deres systemiske administrering er vanligvis ikke nødvendig. I nærvær av symptomer på rus, indikeres antibiotika, vanligvis via munnen: oksacillin, amoksicillin / clavulanat eller cefalosporiner (cephalexin, cefadroxil).

Eksterne diffuse otitis media - polyetiologiske sykdommer. Differensier bakteriens, sopp- og allergiforholdet i prosessen. Kliniske manifestasjoner for dem er vanlige - kløe i huden, ichorøs utflod, sårhet når du trykker på tragus, etc. Otoskopisk bestemmes hyperemi og infiltrasjon av huden på den membran-bruskdelige delen av øregangen, dens lumen smalner noen ganger i en slik grad at den tympaniske membranen blir enorm. Desquamated epitel blandes med pus, og danner en grøtaktig masse med en skarp putrefaktiv lukt (Fig. 7).

Figur 7. Otoskopisk bilde av øregangen og tympanisk membran i forskjellige typer otitis media:

A - bakteriell otitis externa; B - bakteriell suppurativ otitis ekstern; B - sopp otitis externa (mold); G - sopp otitis externa (aspergillus); D - nekrotiserende otitis externa

For mykotisk otitis externa brukes kloronitrofenol. Det brukes til forskjellige typer sopphudlesjoner: trikofytose, soppeksem, epidermophytosis, candidiasis. Med sistnevnte kan du kombinere behandling med kloritrofenol med bruk av clotrimazol. Amphotericin B, amfoglucamine, mycoheptin er effektive i tilfelle muggskader..

Behandling av bakteriell otitis externa begynner med lokal antibakteriell terapi i form av forskjellige salver, som om mulig påvirker det største mulige spekteret av mikroorganismer, for eksempel mupirocin. Det er mulig å bruke antiseptika (3% borsalkohol, 2% eddiksyre, 70% etylalkohol). Lokalt påførte øredråper som inneholder neomycin, gentamicin, polymyxin. Systemisk administrering av antibiotika er sjelden nødvendig, unntatt i tilfeller av spredning av prosessen utenfor øregangen. I dette tilfellet brukes amoksicillin / clavulanat eller cefalosporiner fra I-II-generasjonen (cephalexin, cefadroxil, cefaclor, cefuroxime axetil) internt.

Ved ondartet otitis externa, er antibakterielle midler aktive mot P. aeruginosa øyeblikkelig foreskrevet: penicilliner (azlocillin, piperacillin), cefalosporiner (ceftazidime, cefoperazon, cefepime), aztreonam, ciprofloxacin. Det er ønskelig å foreskrive dem i kombinasjon med aminoglykosider (gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin). Alle antibakterielle midler brukes i høye doser intravenøst, behandlingsvarigheten er 4-8 uker (med unntak av aminoglykosider). Med stabilisering av tilstanden er det mulig å bytte til oral terapi med ciprofloxacin.

I tillegg utføres symptomatisk og hyposensibiliserende terapi for alle former for otitis externa. Bruken av forskjellige fysioterapeutiske metoder er effektiv: kvartsrør, bestråling av huden i øregangen med en helium-neonlaser, UHF (i fasen av oppløsningen av prosessen).

Bogomilskiy M.R. Betydningen av otitis media for pediatrisk praksis og diagnostiske problemer. Internasjonal konferanse "Antibakteriell terapi i pediatrisk praksis." - Moskva 25-26 mai. - 1999.

Kozlov M. Ya. Akutt mediebetennelse hos barn og deres komplikasjoner. - Medisin, 1986.

Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. En praktisk guide til anti-infeksjonell cellegift. Infeksjoner i øvre luftveier, 2001.

Strachunsky L.S., Kamanin E.I. Antibiotikabehandling av infeksjoner i otorhinolaryngology // Russian medical journal. 1998. T. 6. nr. 11, s. 684-693.

Strachunsky L.S., Bogomilsky A.N. Antibiotikabehandling av akutt mellomørebetennelse hos barn // Barneleger. - 2000. - Nr. 2, s. 32-33.

Sukhov V.M., Gnezdilova E.V., Soldatov I.B., Khrappo N.S. Infeksjonssykdommer i øvre og nedre luftveier, diagnostiske kriterier og behandlingsalgoritmer / Manual for a general doctor and subordinator.- Samara, 1998.- s. 12-13.

Bauchner H. News of the International Union for the Intelligent Use of Antibiotics (ISRPA).- 1998.- 1.- 1-4.

Cohen R. // Diagn. Microbiol. Infisere. Dis.- 1997.- 27.- 49-53.

De Castro Junior, Sih T. // Acute Otitis Media. Jux. Fed. av ORL-foreninger. (JFOS).- 1998.- 17.- 23.

Dowell et al. Akutt mediebetennelse: ledelse og overvåking i en tid med pneumokokkresistens - en rapport fra den medikamentresistente Streptococcus pneumoniae Terapeutisk arbeidsgruppe // Pediatrisk infeksjon. Dis. J.- 1999.- 18.- 1-9.