loader

Hoved

Skarlagensfeber

Hva du trenger å vite med rhinitt under graviditetssymptomer, farer og behandlingsregler

O. M. Kurbacheva, S.M. Shvets
State Research Center "Institute of Immunology" FMBA of Russia Artikkelen diskuterer de viktigste tilnærmingene til behandling av allergisk rhinitt hos gravide, under hensyntagen til dataene om forventede fordeler og mulig risiko for terapi. På eksemplet med stoffet Nazaval, som er et fint spredt cellulosepulver som skaper en barriere for kontakten av allergenet med neseslimhinnen, vurderes muligheten for å bruke sikre og effektive medisiner for behandling av allergisk rhinitt under graviditet. Klinisk effekt av Nazaval hos voksne og barn med sesong- og flerårig rhinitt er vist. Under provokasjoner med et allergen har stoffet en profylaktisk effekt og forhindrer utvikling av rhinitt. Forfatterne understreker at det sikre og effektive stoffet Nazaval kan bli det valgte medikamentet i behandlingen av allergisk rhinitt under graviditet..
Stikkord: allergisk rhinitt, graviditet, antihistaminer, intranasale glukokortikosteroider, cellulosepulver, Nazaval

Allergisk rhinitt og graviditet: nåværende behandlingsalternativer

O.M. Kurbachyova, S.M. Shvets
State Research Center ‘Institute of Immunology’ fra det russiske føderale medisinske og biologiske byrået Forfatterne diskuterer grunnleggende prinsipper for behandling av allergisk rhinitt under graviditet under hensyntagen til forventede fordeler og potensiell risiko for terapien. Nasaval er et mikronisert cellulosepulver. Etter en applikasjon danner det en barriere som forhindrer neseslimhinne fra eksponering av allergen. Således kan Nasaval brukes som en sikker og effektiv terapi hos pasienter med allergisk rhinitt under graviditet. Kliniske studier har vist effekten av Nasaval hos voksne og barn med sesong- og flerårig rhinitt. Etter allergenprovokasjon kan Nasaval forhindre utvikling av rhinitt-symptomer. Forfatterne understreker at Nasaval er effektiv og sikker og kan betraktes som et medikament som er valgt i rhinitt under graviditet.
Stikkord: allergisk rhinitt, graviditet, antihistaminer, nasale kortikosteroider, cellulosepulver, Nasaval

Introduksjon

Allergisk rhinitt (AR) er en kronisk allergisk sykdom, som er basert på IgE-avhengig allergisk betennelse som utvikler seg som et resultat av at allergener kommer inn i neseslimhinnen, klinisk manifestert av rhinoré, neseblokkering, nysing og noen ganger anosmia [1]. Ofte er allergisk rhinitt kombinert med bronkial astma og kan være den første markøren for utvikling av en allergisk prosess i luftveiene. Så fra 20 til 50% av pasientene med allergisk rhinitt lider av samtidig bronkial astma. Forekomsten av allergisk rhinitt i befolkningen er for tiden estimert til 10-30% [2], og forekomsten fortsetter å vokse. Allergisk rhinitt påvirker den sosiale aktiviteten til pasienter negativt, og reduserer kraftig evnen til å lære og arbeide produktivitet, sosial aktivitet og forstyrrer søvnen. Barn med AR studerer dårligere og bestått eksamen dårligere. I tillegg er AR den største risikofaktoren for utvikling av bronkialastma. Alt dette vitner om at allergisk rhinitt er et av de presserende og viktige helseproblemene..

Klassifisering

ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) manualen publisert i 2008 foreslo en ny klassifisering av allergisk rhinitt basert på varigheten og intensiteten av de kliniske manifestasjonene av sykdommen. Avhengig av varighet, vurderes to former for sykdommen: intermitterende AR (symptomer vedvarer mindre enn 4 dager i uken eller mindre enn 4 uker på rad) og vedvarende AR (symptomer vedvarer mer enn 4 dager i uken og mer enn 4 uker på rad). I henhold til alvorlighetsgraden er AR delt inn i mild og moderat / alvorlig. Mild rhinitt forårsaker ikke søvnforstyrrelser, påvirker ikke prestasjoner, studier eller sport. Alvorlig AR ledsages av forstyrret søvn og dagaktivitet hos pasienten, reduserer effektiviteten og skoleprestasjonene.

Diagnostikk og behandling

Diagnosen AR er basert på en sammenligning av historien, det kliniske bildet av sykdommen og resultatene av diagnostiske tester (hudprikkprøver med pollen, husholdnings- og epidermale allergener og / eller bestemmelse av nivået av spesifikk IgE). Algoritmen for å håndtere AR-pasienter inkluderer eliminering av allergener, allergenspesifikk immunterapi, rasjonell farmakoterapi og utdanningsprogrammer. Eliminering av allergener innebærer iverksetting av tiltak som tar sikte på å redusere kontakten med kausale allergener, som kan lindre symptomene på sykdommen og redusere behovet for symptomatiske medikamenter. Deltakelse av pasienter og / eller deres pårørende i spesialpedagogiske programmer bidrar til økningen i etterlevelse av behandling og forbedring av resultatene [2]. Farmakoterapi inntar en betydelig plass i kontrollen av AR-symptomer. Det er henne som pasienten først skvister til for å redusere symptomene på sykdommen. En viktig rolle i behandlingen av AR spilles av antihistaminer, samt medisiner som undertrykker betennelse - aktuelle glukokortikosteroider og cromoglycic acid preparater. Dekongestanter (vasokonstriktor) brukes ofte som symptomatisk terapi. Aktuelle glukokortikosteroider er de mest effektive anti-allergiske og antiinflammatoriske medisinene, de har høy lokal aktivitet og få bivirkninger..

Den eneste behandlingsmetoden som påvirker patogenesen av sykdommen og lar deg endre det naturlige løpet av den patologiske prosessen er allergenspesifikk immunterapi (ASIT) - introduksjonen i kroppen av økende doser av allergenet som pasienten har økt følsomhet til. Den kliniske effekten av ASIT når 70-90% og kommer til uttrykk i en reduksjon i AR-symptomer og en reduksjon i behovet for symptomatisk terapi [3].

Prinsipper for diagnose og terapi av AR hos gravide

Diagnostisering av AR inkluderer bestemmelse av spesifikk IgE i in vitro-tester, for eksempel radioallergosorbenttesten eller ImmunoCAP-metoden. Gravide kvinner, som i tillegg til allergisk rhinitt, også lider av astma, bør få optimal behandling for å oppnå maksimal kontroll av symptomer som er nødvendige for morens helse og normal utvikling av barnet. I tillegg skal det bemerkes at en veldig vanlig tilstand som observeres hos hver femte gravide og kan utvikle seg i nesten alle svangerskapsalder, er rhinitt av gravide. Dette er en nesetetthet som oppstår under graviditet, ikke ledsages av tegn på en luftveisinfeksjon eller allergi, og løser seg fullstendig innen 2 uker etter fødselen [1].

Hvis en kvinne har lidd av AR før graviditet, bør behandlingen fortsettes. Hvis det er mistanke om AR under graviditet, bør en allergisk undersøkelse utføres for å bekrefte diagnosen. Hudprøving bør unngås på grunn av den eksisterende, om enn minimale risikoen for å utvikle anafylaksi.

Behandling av gravide med AR er rettet mot å eliminere allergener, rasjonell farmakoterapi og spesifikk immunterapi, og inkluderer også utdanningsprogrammer. Fjerning av allergener og triggere som forverrer rhinitt bør være en obligatorisk og viktig del av behandlingen med rhinitt hos gravide, da disse tiltakene bidrar til å bedre trivsel og redusere behovet for medisiner.

Pedagogiske samtaler får særlig betydning under graviditeten. For eksempel er det nødvendig å anbefale på det sterkeste å slutte å røyke, siden tobakksrøyk er skadelig for det ufødte barns helse [4]. I tillegg er det nødvendig å forklare kvinnen behovet for å behandle sykdommen under graviditet, for å analysere mulige risikoer og fordeler ved å ta medisiner. Når det gjelder spesifikk immunterapi, kan den fortsettes under graviditet, men bare i stadium av hovedbehandlingen, når en konstant dose av allergenet administreres. Å starte allergenbehandling eller øke dosen av et allergen under graviditet er forbudt på grunn av risikoen for en systemisk reaksjon.

Hvis AR-symptomer ikke blir kontrollert ved elimineringstiltak, er det nødvendig å foreskrive medikamentell behandling. Når du velger medisiner for en gravid kvinne, er det nødvendig å korrelere de forventede fordelene og den mulige risikoen for toksiske effekter på fosteret og på mors kropp.

For å hjelpe leger med å vurdere risikoen for fostertoksisitet har Food and Drug Administration (FDA) kategorisert medisiner i fire kategorier basert på potensiell bruk under graviditet (tabell 1). Klassifiseringen var basert på resultatene fra studier av medikamenter hos dyr og mennesker, som bekrefter eller avviser eksistensen av et forhold mellom medikamentbruk og utviklingen av medfødte avvik hos fosteret [5]. Kategori A inkluderer medikamenter som det er utført kontrollerte studier som ikke viser noen risiko for fosterets utvikling, kategori B - medikamenter som ikke har noen bevis for risiko hos mennesker, kategori C - medisiner som ikke fullstendig eliminerer risikoen for fosteret. Legemidler som har bevis for potensiell skade, er kategorisert som D. Det finnes også et hypermedienettverk av Teratogen Information System (TERIS) databaser, som viser størrelsen på den teratogene risikoen for medikamenter, samt kvaliteten og mengden data som dette er basert på. etablert risiko. Dette systemet er basert på reproduserbarhet, stabilitet og biologisk gyldighet av tilgjengelige kliniske, epidemiologiske og eksperimentelle data [6].

Tabell 1. Risikokategorier for medisinbruk under graviditet (i følge FDA)

KategoriTolkning
OGKontrollerte studier viser ingen risiko. Tilstrekkelige, godt kontrollerte studier på gravide har ikke vist noen risiko for fosteret i noen trimester av svangerskapet
IDet er ingen bevis for risiko hos mennesker. Tilstrekkelige, godt kontrollerte studier på gravide har ikke vist økt risiko for fosteret til tross for bivirkninger hos dyr, eller i mangel av tilstrekkelige studier på mennesker viser dyreforsøk ingen risiko for fosteret. Sjansen for risiko for fosteret er minimal, men mulig
FRARisikoen kan ikke utelukkes. Tilstrekkelige, godt kontrollerte humane studier er utilstrekkelige, dyreforsøk indikerer risiko for fosteret, eller utilstrekkelig. Det er en sjanse for skade på fosteret, men de potensielle fordelene kan oppveie den potensielle risikoen
DDet er bevis på risiko. Menneskelige studier, forskning eller etter markedsføring viser risiko for fosteret. Imidlertid kan de potensielle fordelene ved å ta stoffet oppveie den potensielle risikoen
XKontraindisert i svangerskapet. Dyre- eller humane studier, forsknings- eller markedsføringsrapporter viser bevis for fosteravvik, eller risikoen oppveier klart fordelen for pasienten

Dessverre, blant medisinene som brukes til behandling av allergisk rhinitt, er det ingen medisiner som tilhører kategori A. Noen medisiner som brukes til å behandle AR tilhører gruppe B, men de fleste er i gruppe C (tabell 2). Kontrollerte studier av medikamenter hos gravide er ikke mulig av etiske grunner. Som et resultat er antallet medisiner som kan kategoriseres som A svært begrenset. Dette faktum skaper et feilaktig inntrykk av at bare et veldig lite antall medisiner ikke har noen risiko for fosterutvikling. En annen feil i FDA-systemet er at det ikke skiller mellom trimestere. I mellomtiden kan stoffet være farlig når det brukes i første trimester og trygt i andre og tredje [4].

Tabell 2. Bruk av farmakologiske medisiner for behandling av allergisk rhinitt under graviditet (FDA-risikokategorier og TERIS-vurdering)

VERTSHUSFDA risikokategoriTERIS-vurdering (verdi av teratogen risiko / kvalitet og mengde data)
Antihistaminer
cetirizinILiten / begrenset til tilstrekkelig
ClemastineILiten / begrenset til tilstrekkelig
desloratadinFRAIkke tilgjengelig
difenhydraminILiten / tilstrekkelig til å overbevise
chlorpheniramineILiten / tilstrekkelig til å overbevise
FexofenadineFRAIkke definert / veldig begrenset
HydroxyzineFRALiten / begrenset til tilstrekkelig
loratadinILiten / tilstrekkelig
Intranasale glukokortikosteroider
beklometasonFRALiten / begrenset til tilstrekkelig
budesonidILiten / begrenset til tilstrekkelig
flutikasonFRAIkke tilgjengelig
MometasoneFRAIkke definert / begrenset
triamcinolonFRAIkke definert / begrenset
decongestants
oxymetazolineFRALiten / begrenset til tilstrekkelig
Cromones
Cromoglyceum
syre
ILiten / "tilstrekkelig" til "overbevisende"
NedokromilIIkke definert / veldig begrenset
Antileukotriene
MontelukastFRAMinimal / veldig begrenset

De viktigste medisinene som brukes til å behandle AR er antihistaminer, intranasale glukokortikosteroider, kromoner, dekongestanter og leukotrienreseptorantagonister. Systemiske kortikosteroider brukes mye sjeldnere.

De fleste forfattere anbefaler førstegenerasjons antihistaminer (klorfeniramin, etc.) som medikamenter du kan velge under graviditet. Disse anbefalingene er basert på langvarig bruk av disse stoffene og oppmuntrende data fra dyr og mennesker. ARIA-retningslinjene (2008) anbefaler imidlertid ikke bruk av førstegenerasjons antihistaminer for behandling av AR på grunn av det lave risiko / fordel-forholdet, selv hos ikke-gravide pasienter, så vel som på grunn av deres lave selektivitet, beroligende og antikolinergiske effekter. Andre generasjons antihistaminer anses som gunstigere, som er mer effektive og har færre bivirkninger..

En rekke nasjonale dokumenter anbefaler bruk av cetirizin og loratadin hos gravide, helst etter første svangerskapsperiod. I en rekke kliniske anmeldelser anerkjennes cetirizin som et utilstrekkelig undersøkt medikament, og førstegenerasjons medisiner som hydroksysin og klorfeniramin anbefales for behandling av gravide [7, 8].

Etter vår mening bestemmer den behandlende legen i hvert spesifikt tilfelle behovet for å foreskrive en "gammel", godt studert antihistamin som er trygt for gravide, men har bivirkninger, eller en nyere, mer effektiv og med færre bivirkninger, men mindre studert hos gravide. Dilemmaet kan løses ved å administrere en intranasal glukokortikosteroid eller kromon i stedet for orale antihistaminer.

Flere forfattere, basert på effektiviteten av intranasale glukokortikosteroider, mener at utnevnelsen av disse legemidlene som den første behandlingslinjen er mer å foretrekke enn bruk av antihistaminer eller kromoner. I tillegg bør en så gunstig faktor tas i betraktning at intranasale glukokortikosteroider lindrer symptomene på bronkialastma. Generelt er intranasale glukokortikosteroider klassifisert som sikkerhetskategori C. Intranasalt budesonid er nylig flyttet til kategori B, basert på data fra studier utført i Sverige som viser en høy sikkerhetsprofil for dette stoffet [9]. En publisert prospektiv studie brukte flutikason under graviditet i 8 uker uten skadelige effekter relatert til fostervekst og graviditetsresultater [10]. Muligens kortsiktig bruk av intranasale avsvæggemidler som oksymetazolin (kategori C). Dekongestanter påvirker ikke kløe i nesen, nysing eller rhinoré, men er veldig effektive for neseblokkering som ofte forstyrrer søvnen. Imidlertid bør bruken av dekongestantier utsettes til slutten av første trimester og bør unngås under fødselen. Den behandlende legen bør huske at dekongestantia gir en god midlertidig effekt, noe som kan være årsaken til overforbruk under graviditet. Intranasale kromoner er ganske sikre, men regnes ikke som det valgte stoffet under graviditet på grunn av deres lave effektivitet.

Sikkerheten til antileukotrien medisiner under graviditet er ikke fastslått. De er ikke nevnt i de fleste anmeldelser av AR-terapi i svangerskapet..

Fordeler med å bruke Nazaval hos gravide med AR

Et av hovedproblemene i behandlingen av gravide er deres lave etterlevelse av behandling. En kvinne er redd for å skade det ufødte barnet hennes og slutter ofte å ta medisiner på egen hånd. Et alternativ til alle de ovennevnte legemidlene kan være et nytt engelsk legemiddel for behandling av AR, som nylig har dukket opp på vårt marked..

Siden 1994, i Storbritannia, for behandling og forebygging av AR, har det blitt brukt et inert mikrodispergert cellulosepulver i en spraydispenser (Nasaleze eller Nazaval). Nazaval beskytter neseslimhinnen fra å komme inn i nesehulen ved innånding av forurensninger og aeroallergener: plantepollen, husholdningsallergener, epidermale allergener fra dyr og fugler og andre mikropartikler.

Cellulosepulver brukes som fyllstoff i mange flytende nesespray og er trygt for helsen. Når man studerte de cytotoksiske egenskapene, ble Nazaval nesespray påført SPEV-celler (svinembryonale nyrer). Ved visuell observasjon under et lysmikroskop var det mulig å se at cellekulturene ikke skilte seg ut i morfologiske egenskaper, levedyktighet og cytoproliferativ aktivitet fra lignende celler dyrket i fravær av preparater. Selv om det ikke er et medikament, er cellulosepulver likevel klassifisert som et medikament som kan brukes trygt i et år.

Ved insufflasjon i nesegangene absorberer cellulosepulver vann og danner et gellignende stoff, som skaper en barriere som forhindrer penetrering av allergener i neseslimhinnen. Cellulosegelens evne til å hemme penetrasjonen av allergenet ble studert mot husstøvmiddallergenet i sammenligning med agargel, som ble brukt som et kontrollpreparat. Det har vist seg at nasaval cellulosepulver betydelig hemmer penetrering av husstøvmiddallergen.

Den kliniske effekten av Nazaval er blitt studert i en rekke studier utført på grupper av voksne pasienter og barn med sesong- og flerårig AR. Alle studier har vist effektiviteten av mikrodispergert cellulosepulver i forebygging og behandling av AR. Dermed demonstrerte en studie utført av P. Josling og S. Steadman effektiviteten av Nazaval hos 77% av pasientene med sesongbetont AR [11].

JC Emberlin og R.A. Lewis gjennomførte en dobbeltblind, placebokontrollert studie av bruken av inert cellulosepulver hos voksne pasienter for å lindre symptomer på rhinitt i støvsesongen [12]. To sammenlignbare grupper av pasienter brukte Nazaval eller placebo, samt andre medisiner mot rhinitt. Bruken av symptomatiske midler ble tatt som et kriterium for effektiviteten av Nazaval. På bakgrunn av bruken av inert cellulosepulver, reduserte behovet for bruk av medisiner for å kontrollere symptomene på sesongens AR betydelig..

I Russland ble mikrodispergert cellulose registrert og godkjent for bruk i 2009. Zakharzhevskaya et al. gjennomført en åpen, ikke-komparativ studie for å evaluere effektiviteten og sikkerheten til Nazaval spray i forebygging og behandling av AR [13, 14]. Studien involverte 48 pasienter (25 voksne og 23 barn i alderen 2 til 62 år) med AR. Observasjonsperioden var 4 uker. Det er bevist at Nazaval reduserer alvorlighetsgraden av allergiske rhinitt-symptomer allerede i den første bruksuka og forbedrer livskvaliteten til pasienter med AR med mer enn to ganger. Nazaval viste seg også å være et effektivt medikament for behandling av sesongbetont AR hos barn [15]. En åpen sammenlignende, randomisert studie av effekten og sikkerheten til mikrodispergert cellulosepulver inkluderte 50 barn i alderen 4 til 14 år med en diagnose av sesongens allergisk rhinitt mellom april og juni. 30 barn fikk Nazaval i 6 uker (20 utgjorde en sammenligningsgruppe og fikk symptomatisk terapi). Hos de fleste pasienter (73%) ble det observert en klar bedring i tilstanden deres den femte dagen fra starten av Nazaval. I løpet av de neste to ukene hadde 12 barn (40%) symptomene fullstendig stoppet. Resten av barna viste en signifikant reduksjon i symptomene på sesongbetont AR. Generelt vurderte flertallet av foreldre og leger (86,4%) mikrodispergert cellulosepulver som et svært effektivt middel for å forhindre sesongbetinget AR..

Ved institutt for immunologi i FMBA, Russland, ble en åpen, ikke-komparativ studie utført for å vurdere effektiviteten av stoffet Nazaval hos pasienter med AR (n = 30). Medikamentets effektivitet ble vurdert i provoserende nesetester i henhold til graden av reduksjon i følsomhet for allergenet etter påføring av stoffet Nazaval på neseslimhinnen. Effektiviteten av terapi med Nazaval ble observert hos 28 (99,6%) mennesker, noe som ble manifestert av en statistisk signifikant reduksjon i nasal reaktivitet mot et årsakssammenhengende allergen. De beste resultatene ble oppnådd hos pasienter med isolert pollensensibilisering og mild rhinitt. Gjennom hele observasjonsperioden hadde ingen av pasientene som deltok i studien en eneste bivirkning..

Konklusjon

AR hos gravide kvinner krever adekvat behandling, hvis formål er å lindre symptomer på rhinitt og forhindre forverring av sykdommen. Et grunnleggende nytt legemiddel Nazaval kan anbefales for behandling av AR hos gravide. Nazaval er et inert cellulosepulver som kommer inn i nesehulen og blir til en gel ved kontakt med det fuktige miljøet i nesehulen. Gelen forhindrer penetrering av allergenet, og gjenoppretter dermed slimhinnens barrierefunksjoner. Vi kan si at Nazaval i større grad påvirker årsaken til allergiske reaksjoner, og ikke symptomene, siden den fungerer som en "maske" for neseslimhinnen, og forhindrer at den kommer i kontakt med allergenet..

I tillegg til barrierefunksjonen utfører slimhinnen i luftveiene også en eliminasjonsfunksjon. Utskillelse av væske, produksjon av slim og aktiviteten til det cilerte epitel i neseslimhinnen bidrar til å fjerne mikroorganismer, giftige stoffer og allergener fra det. Cellulose gjenoppretter slimhinneklarering, som kan være forbundet med regenerering og normalisering av det cilierte epitel. Forbedrede klareringsgrader hjelper til med å filtrere allergener og lar ren luft komme inn i lungene.

Nazaval reduserer alvorlighetsgraden av symptomer på sesongbetont AR hos voksne og barn og er et alternativ til andre farmasøytiske medisiner. Det skal understrekes at bruken av stoffet Nazaval vil være mer effektivt hvis du begynner å bruke det før kontakt med et forårsakende allergen og fortsetter i hele kontaktperioden. Gjenta injeksjonen av preparatet for å gjenopprette beskyttelsesfilmen etter hver utblåsning..

Fordelen med Nazaval er en høy grad av sikkerhet, siden den inneholder et inert naturlig, spredt cellulosepulver og ikke har systemisk

handling. Dermed kan Nazaval brukes hos barn, kvinner under graviditet og amming. Nazaval tolereres godt av pasienter, er et trygt og brukervennlig medikament, som vil øke graviditetens tilslutning til behandling.